近日，龙马潭区人民法院审理的“钟某宇、张某银诉中国某财产保险公司成都市分公司保险合同纠纷案”成功入选人民法院案例库。该案厘清了重大疾病保险条款中不合理附加条件的法律效力，终审判决保险公司赔付20万元保险金，为群众遭遇类似理赔纠纷提供了明确的司法指引。

钟某宇、张某银诉中国某财产保险公司成都市分公司保险合同纠纷案

——重大疾病保险条款对重大疾病的认定设定不合理附加条件的效力问题

承办法官：龙马潭区法院民二庭副庭长 刘梅

据悉，被保险人钟某生前系泸州市龙马潭区某小学食堂厨师。2020年10月，所在学校为其投保了团体意外伤害保险附加重大疾病保险，其中重大疾病保障金额20万元，急性心肌梗塞被纳入保障范围，约定确诊即赔。2021年8月9日，钟某因急性心肌梗塞不幸离世，泸州市某外科医院出具了相应死亡证明。次日，钟某的儿子钟某宇向保险公司报案，保险公司未提出尸检要求，钟某遗体于8月11日火化。然而，当钟某宇、张某银（钟某妻子）向保险公司申请重疾险理赔时，却遭到拒绝，保险公司依据《团体意外伤害保险条款》主张钟某死于疾病，不符合意外险理赔条件。为维护自身合法权益，钟某宇、张某银将该保险公司诉至龙马潭区法院。

龙马潭区法院民二庭副庭长刘梅担任该案承办法官，经审理作出一审判决，判令保险公司支付20万元重大疾病保险金。保险公司不服一审判决提起上诉，泸州市中级人民法院审理后作出终审判决，驳回上诉，维持原判。

案件审理过程中，双方的争议焦点主要集中在两点。其一，保险公司拒赔所引用的保险条款是否正确。法院认为，附加重大疾病保险是整个保险合同不可分割的部分，体现了双方真实意思表示，钟某系因急性心肌梗塞死亡，应适用《团体重大疾病保险条款》进行理赔，保险公司援引《团体意外伤害保险条款》拒赔，属于条款引用错误，违背客观事实和诚实信用原则。其二，保险条款中关于重大疾病认定的附加条件是否有效。保险公司主张，急性心肌梗塞理赔需满足 “典型临床表现”“心电图改变”等至少三项条件，但钟某突发疾病当场身故，客观上无法完成上述检查项目。法院指出，医院出具的死亡医学证明书是专业医疗机构作出的权威结论，保险公司未举证推翻该结论，应予以采信。同时，该附加条件系保险公司提供的格式条款，不合理地免除了自身责任，限制了被保险人的主要权利，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，应认定为无效。

该案的裁判要旨明确，被保险人突发疾病死亡后，若医院出具的死亡医学证明书载明的死亡原因属于重疾险赔付范围，保险人应按约定赔付。保险条款中设定的不符合客观实际、常理及逻辑的附加理赔条件，若系不合理免除自身责任的格式条款，应认定无效，保险人据此拒赔的，人民法院不予支持。这一典型案例的入选，不仅彰显了司法公正，更对规范保险行业格式条款、保障投保人合法权益具有重要示范引领作用。

下一步，龙马潭区法院将充分发挥典型案例示范引领作用，继续深入践行“如我在诉”的为民情怀，深耕审判主业，强化职能发挥，以高质量司法护公平、暖民心，为区域经济社会发展提供坚实司法保障。

泸州新闻网 蔡波