“查处过度检查、挂床住院等骗保套保问题14件，追回医保基金952.37万元……”日前，在纳溪区医保基金管理突出问题专项整治推进会上，区医疗保障局汇报了工作推进情况。

自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，纳溪区纪委监委立足“监督的再监督”定位，聚焦医保基金监管长期存在的协同不足、手段滞后、震慑乏力等痛点，坚持通力配合与协调联动同频共振，拧紧高效协同责任链，坚持专项整治与为民服务一体推动，打造智慧精准监管链，坚持优化服务与建章立制协同推进，完善常态长效治理链，切实维护医保基金安全运行。

凝聚合力 拧紧高效协同责任链

“作为护士长，我不仅违反了职业操守，更违反了党的纪律，造成医保基金被违规使用，希望大家以我为戒……”今年5月，纳溪区某医院护士长古某某收到处分决定时悔恨不已。

古某某案的查处源于纳溪区建立的医保基金管理突出问题专项整治“业务监管+纪检监督”双专班工作机制。此前，区医疗保障局牵头的业务监管专班对该医院开展监督检查时发现，古某某未取得中医专业或中西医结合专业执业医师资质，于2019年2月至2024年10月期间为患者开展中药塌渍治疗、中频脉冲电治疗，经纳溪区医疗保障服务中心认定，共违规使用医保费用48.4万余元。业务监管专班及时将线索移送至纪检监督工作专班，最终古某某受到党内警告处分，违规使用的医保基金被追回。

“监管双专班从业务层面精准监督、比对数据、锁定异常，从执纪执法层面深挖细查、系统分析、锁定责任，定期开展‘组组’会商，共同梳理问题，有效贯通主体责任、监督责任。”纳溪区纪委监委相关负责人介绍，该区以重构监管体系为突破口，整合纪检监察室、派驻纪检监察组、行业监管部门、跨区域监管队伍四方力量，推动形成纵向贯通、横向联动、区域协同的监管合力。

针对医疗行业特殊、情况复杂、专业性强等问题，纳溪区聚焦定点医院是否存在挂名住院、不合理检查检验等行为，定点零售药店是否存在开药变现、串换药品等违规使用医保基金问题，联合公安、卫健、医保、市场监管等部门开展联查联办，联合江阳区、龙马潭区构建“三区一体”监管共同体，常态化开展交叉检查。今年以来，纳溪区开展联合监管联合执法13次，处理两定机构63家次，协议处理260.42万元，行政处罚8.09万元，发现问题线索16件。

三维发力 打造智慧精准监管链

今年4月，纳溪区医疗保障服务中心从医保大数据平台筛查发现，上马镇中心卫生院2024年度医疗机构救助对象住院病历存在超适应症用药、过度检查、重复开药等违反泸州市定点医疗机构医疗保障服务协议有关规定的情况，涉及341人次5.5万余元。最终，违规支付的5.5万余元医保费用被追回；该卫生院按照违规费用的30%缴纳违约金，该卫生院医保办主任陈某某因履职不到位受到党内警告处分。

纳溪区纪委监委坚持大数据筛查和线下监督检查双向发力，推动建立“技术管+分类管+重点管”三维监管模式。构建“大数据筛查+智能研判+靶向核查”机制，通过医保大数据平台深度分析报销数据波动异常、高频次购药、大额消费等风险指标，精准锁定疑点线索，同步联动视频监控实时核查与历史影像回溯比对，最终通过现场查验形成闭环处置，实现精准发现问题、快速锁定证据。督促医保部门按照公立医院、民营医院、零售药店、基层诊所、村卫生室五大类型，建立医药机构医保基金运行监测指标库，每月动态分析基金支付总额、住院率、费用增幅等核心数据，对各类型排名前10%的高风险机构实施全覆盖突击检查，检查监督次均发现问题数提升16.7%，实现对重复收费、分解收费、超限用药等违规套取医保基金问题精准打击。聚焦超长住院、高频就医等重点突出问题，对住院时长超200天的患者全覆盖组织专家开展病历评审，发现问题27个，追回已支付的医保费用及违约金11万元。

优化服务 完善常态长效治理链

“现在我不仅花1元钱就能自助刷脸挂号，还能去专门的慢病门诊开药问诊。”近日，纳溪区安富街道居民陈大爷在纳溪区中医医院开药问诊后，对新推出的慢病患者便民门诊服务赞不绝口。

2024年底，四川省医保局、省财政厅发布通知，要求规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策，慢病患者需在定点医疗机构开处方并上传医保电子处方中心后，方可在定点医疗机构购药报销。政策调整后，群众普遍反映存在额外增加了挂号费、排队等待时间长等问题。

纳溪区纪委监委从群众关切出发，督促区医疗保障局、区卫生健康局等部门对慢病患者、医疗机构等开展走访，优化服务方式，解决群众急难愁盼问题。在该区纪委监委的监督推动下，医保部门加快开展医保“刷脸结算”信息化建设，全区34家定点医疗机构专门开设慢病患者便民门诊，专职为慢病患者提供诊疗和开药服务，通过将购药挂号费降至1元、扫脸挂号、扫脸支付等方式，为慢病患者节省挂号费91%，节省购药时间60%以上，解决了全区3.5万人次慢病患者的“挂号贵、排队长”难题。

推动优化慢病患者门诊服务是纳溪区完善医保基金常态长效治理链的成果之一。该区纪委监委针对违规医保基金骗保行为手段多样化、隐蔽性强、发现难等问题，以源头治理为实现路径，通过完善制度机制和优化服务流程双向治理，督促医保经办系统与两定机构开展全覆盖自查自纠行动，推动建立社会监督员机制和常态化医保基金知识宣讲制度，聘任30名群众、人大代表、媒体工作者等各行业监督员，充分发动社会力量参与监督，形成全民参与的医保监管氛围。今年以来，该区医保经办机构自查整改问题38项，建立健全《纳溪区定点医药机构医生护士技师等相关人员违规行为记分规则（试行）》等制度机制4项。

徐小鸽