“真没想到，住院费用还能退回来600多元！”近日，在纳溪区打古镇一家医院的结算窗口，刚办完出院手续的王先生拿着结算单，脸上满是惊喜。

此前，纳溪区纪委监委联合区医保局开展医保基金管理专项监督，打古镇某医院在自查中发现，个别医生对“耳穴压豆”的计价单位理解有误，导致包括王先生在内的59名患者被重复计费，累计1.15万元。发现问题后，专项监督工作组督促医院把重复计费的费用退还给群众，并组织相关人员重新学习收费规范，确保医保基金花在刀刃上。

这是市纪委监委开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治的一个缩影。今年以来，市纪委监委聚焦医保基金管理，联动医保、民政等部门，建立医保基金数据共享会商机制，充分运用大数据筛查、强化案件办理、完善制度机制等手段，一体推进“查改治”，守护群众“救命钱”。

数据赋能

变“人工抽检”为“智能全检”

近日，泸州市纪检监察干部来到合江县医疗保障服务中心，通过实地走访、查阅资料等方式，了解医保基金监管数据。

此前，市纪委监委相关科室通过大数据比对发现，合江县白沙镇某医院医保数据存在异常，随即启动核查。经查，该医院未严格执行病人入院收治标准，涉及违规报销医保费用1万余元。最终，相关责任人被追责问责，违规报销的费用已全部退回医保基金。

泸州市纪检监察机关坚持问题导向，督促定点医疗机构聚焦“重复收费”突出问题开展自查自纠，推动医保部门和全市二级及以上医疗机构100%接入省医保信息平台智能监管子系统。创建分解住院、高套病种、低标入院、就医轨迹异常、频繁住院、工作量异常等6个反欺诈监管模型，对全市276家医疗机构诊疗行为进行动态监测，及时发现重复收费、过度诊疗等存疑问题，实现监管从“人工抽检”到“智能全检”的飞跃。

今年以来，我市充分运用数据挖掘技术，整合全市50余万条医保数据，对95家医疗机构发出事前提醒和拦截4502次，从近2万条病例数据中筛查重复收费、过度诊疗等存疑问题110个，退还群众财物折合金额73.5万元。

办案引领

变“办理一案”为“治理一域”

“这起身边的案件深刻警醒了我，伸手必被捉！”日前，龙马潭区纪委监委通报了一起医保基金典型案例，在当地引发广泛关注。

该案线索由龙马潭区纪委监委移送给驻区卫生健康局纪检监察组。经查，龙马潭区人民医院检验科、骨二科存在超标准收费、重复收费等违规行为，医院时任检验科主任李某某、骨二科主任袁某某涉嫌职务违法。最终，龙马潭区人民医院被龙马潭区医保局行政处罚，李某某、袁某某被给予政务警告处分。

泸州市纪委监委注重发挥办案引领作用，通过多种渠道收集定点医疗机构违规问题线索，并与职能部门建立信息共享、线索移送机制。以“定点医疗机构重复收费”为“小切口”，对整治中发现的定点医疗机构违纪违法问题，坚持“一案双查”，既追究医务人员的直接责任，又追究医疗机构负责人的领导责任，形成有力震慑。

今年以来，龙马潭区纪委监委通过“小切口”严肃查处党员干部、公职人员失职失责问题，立案70人，党纪政务处分43人，约谈提醒27人，批评教育24人。

制度固本

变“事后查处”为“事前预防”

“请加强医保业务培训管理，对通报问题要建立‘一院一退费方案’……”日前，叙永县纪委监委驻县卫生健康局纪检监察组向石厢子彝族乡某医院发出一份监察建议书。此前，该医院相关人员因错误计费、多计费用、重复检查等违反医保基金管理使用规定的行为，被给予党纪政务处分。

查处只是手段，防范才是根本。市纪委监委坚持“查改治”一体推进，构建起“机构自查—区县复查—市级抽查”的三级排查网络，推动医疗机构从“被动应对”向“主动规范”转变。通过及时开展提醒谈话、下发工作提示，采取“四不两直”方式明察暗访，倒逼整改责任落实；督促医保部门全面排查岗位职责、业务流程、制度机制等廉洁风险点，系统完善《医疗保障经办风险防控应急预案》《定点医药机构异常指标预警提醒制度》等72项医保监管制度，着力构建覆盖基金使用全流程的监管防线。同时，畅通“线上+线下”举报渠道，引导群众积极参与监督，共同规范诊疗服务行为，筑牢医保基金安全的社会基础。

“医保基金是保障群众看病就医的‘压舱石’，容不得半点闪失。”市纪委监委相关负责人表示，将立足“监督的再监督”，不断创新方式方法，以强有力的监督保障医保基金安全、可持续运行，让群众的“救命钱”真正用在刀刃上。

李菊